A szerzõ az esszenciális hipertónia nem gyógyszeres kezelésében szerepet játszó életmód tényezõket ismerteti. Felhívja a figyelmet arra, hogy a már kialakult esszenciális hipertónia pontosan azokkal a tényezõkkel lenne megelõzhetõ, amelyekkel ma a kórképet „nem gyógyszeresen” kezeljük. Felhívja a figyelmet arra, hogy az életmód változtatás fokozatosan, közösségi, családi támasz mellett megvalósítható. A magas vérnyomás nem gyógyszeres kezelése nem csak a vérnyomás normalizálását segíti, hanem kedvezõen befolyásolja a teljes kardiovaszkuláris rizikóstátuszt, valamint olyan idült, nem fertõzõ betegségeket mint az egyre szaporodó tüdõrák vagy alkoholos májcirrózis.

Az esszenciális hipertónia elõfordulási gyakoriságát ma Magyarországon 20% körüli értékre becsüljük. Ez azt jelenti, hogy szinte nincs olyan magyar család, ahol legalább egy hipertóniában szenvedõ ne lenne. A prevalencia 20%-os becslése akkor igaz, ha a magas vérnyomás kritériumait egy korábbi egészségügyi világszervezeti definíció alapján 160/95 Hgmm-ben adjuk meg. A magas vérnyomás betegséggel járó kockázat, ill. a szövõdmények valószínûsége ennél lényegesen alacsonyabb vérnyomásérték mellett is folyamatosan nõ. Mai osztályozási rendszerünket figyelembe véve a magas-normális, ill. határérték hipertóniások száma a hipertónia prevalencia több mint kétszerese. Az esszenciális hipertónia kialakulásának pontos patomechanizmusa ma még ismeretlen, ugyanakkor jól ismerjük azokat az életmódban rejlõ kockázati tényezõket, amelyek e betegség kialakulásához vezetnek. Elfogadott tény, hogy az elhízás, a mértéktelen alkoholfogyasztás, a nagy mennyiségû konyhasó bevitel, a fizikai aktivitás hiánya külön-külön tényezõnként is, de legtöbbször együttes jelenlétükkel felelõssé tehetõk a magas vérnyomás kialakulásáért. Az életmód kedvezõ irányú változtatása az ún. nem gyógyszeres kezelés a vérnyomást az esetek egy részében önmagában is normalizálni képes. Hatása különösen fontos a magas- normális és a határérték hipertónia esetében. A gyógyszeres kezelésre szoruló hipertóniában megfelelõ életmódváltoztatással a hipertónia szövõdményeinek kockázata jelentõsen csökkenthetõ és a gyógyszeradagok is mérsékelhetõek. A dohányzás a magasvérnyomás betegségnek nem kockázati tényezõje. Sõt a dohányosok átlag vérnyomása a velük egykorú nem dohányzók vérnyomásátlagával összehasonlítva alacsonyabb is. Ez azonban csak a vérnyomásra igaz és nem a kockázatra. A magasvérnyomás okozta kockázatot a dohányzás megsokszorozza, ezért a dohányzásról történõ leszoktatás emelkedett vérnyomás esetén a dohányzás abbahagyásától számítva szinte azonnal számottevõ kockázat csökkenéssel jár.

Az elhízás

Magyarországi epidemiológiai vizsgálatok szerint a felnõtt lakosság kb. 60%-át érinti. Az elhízás és a magas vérnyomás közötti korreláció régóta jól ismert. Már a gyermekkori elhízás hajlamosító tényezõ a magas vérnyomás kialakulására, ezért a gyermekek és serdülõk testsúlyának normalizálása különösen fontos. Egy amerikai közösségi vizsgálatban kiszámították, hogy a testsúly normalizálásával a fehérek körében kialakuló hipertóniának mintegy 48%-a megelõzhetõ. Természetesen nem minden hipertóniás kövér és nem minden kövér hipertóniás, mégis alapvetõen fontos annak figyelembe vétele, hogy a túlsúlyos emberek legalább 60%-a folyamatos nyomon követés mellett 10-15 éven belül hipertóniássá vált. Az amerikai HDFP programban igazolták a testsúlycsökkentés vérnyomásra és egyéb kockázati tényezõkre kifejtett kedvezõ hatását. A testsúly csökkenése csökkentette a koleszterin, húgysav és vércukor szintet is, és természetesen csökkentette a szívre háruló megterhelést is. Így viszonylag közepes testsúlycsökkentés mellett is igazolható volt a szívizom hypertrophia csökkenése, valamint a keringési elégtelenség, koszorúér betegség és hirtelen halál kockázatának kedvezõ irányú változása. A hipertónia és elhízás kapcsolatának tárgyalásakor egy sarkalatos kérdésre kell a gyakorló klinikusok figyelmét felhívni. Az elhízott emberek vastag felkarján a szokványosnál hosszabb és szélesebb gumiballont tartalmazó mandzsettával kell mérni a vérnyomást. Amennyiben ez a feltétel nem teljesül, a kövér emberek karján lényegesen magasabb vérnyomást mérhetünk mint amennyi a vérnyomás valójában. Az elhízás mértékét és veszélyét két ismérvvel jellemezhetjük, határozhatjuk meg. Az egyik az ún. testtömeg index (BMI). A hétköznapi gyakorlatban 25 kg/m2 esetén már túlsúlyról beszélünk, 30 kg kg/m2 felett elhízásról. Az elmúlt évek ismeretei az elhízás két alapvetõ típusát különböztették meg, a gyakorlatban csak alma és körte néven emlegetett abdominális és gluteofemorális elhízást. Az alma alakú vagy abdominális elhízásról kiderült, hogy az esetek jelentõs részében hipertóniával, inzulin rezisztenciával és diszlipidémiával társulva a koszorúér betegség komplex kockázati tényezõjeként szindrómát alkot. A szindrómát metabolikus szindrómának, X-szindrómának, halálos kvartettnek vagy éppen CHAOS-nak nevezik. A szindrómát létrehozó anyagcsere-elváltozások elindító tényezõje az elhízás.

Alkohol

A magyar lakosság körében 800 ezer és 1 millió közé becsülik a nagyivók, illetõleg alkoholisták számát. Ennek a becslésnek a helyességét az a sajnálatos tény támasztja alá, hogy a középkorú férfilakosság körében az elmúlt 20 év alatt tízszeresére növekedett az alkoholos májcirrózis okozta halandóság. Így felzárkózott a középkorú férfilakosság halandóságát meghatározó szív- érrendszeri betegségek, illetõleg a tüdõrák mellé harmadik vezetõ halálokká. Az alkohol, a szív- érrendszeri betegségek és a magas vérnyomás kockázata érdekes összefüggést mutat. Az ún. J alakú görbe azt támasztja alá, hogy a teljesen absztinensek kockázata nagyobb mint a mértékletesen alkohol fogyasztóké. A mértékletes alkoholfogyasztás a nemzetközi gyakorlatban férfiak számára 20, nõk számára napi 10 g alkohol fogyasztást tartana elfogadhatónak. Ez az alkohol mennyiség napi két deci vörösborral, egy pohár sörrel vagy kevesebb mint fél deci égetett szesszel egyenértékû. Ennél nagyobb mennyiségû alkohol fogyasztása jelentõsen emeli a vérnyomást (és természetesen az alkoholizmus végstádiumától eltekintve) növeli a testsúlyt, és anyagcsere hatása is kardiovaszkuláris kockázatot növelõ. Szinte minden orvos praxisában van olyan beteg, akinek hipertóniája alig kontrollálható, annak ellenére, hogy gyógyszereit elõírás szerint szedi. A gyógyszeres kezeléssel dacoló hipertónia esetén minden esetben gondolni kell a terápia rezisztencia hátterében álló alkohol fogyasztásra is. Az alkohol fogyasztás csökkentése nagyivók esetén akár 6-8 Hgmm-rel is csökkentheti a vérnyomást.

A konyhasó

A konyhasó lassan vonult be az emberiség történetébe. Akkor vált igazán fontossá, amikor az ember termelni kezdett és az el nem fogyasztott javakat tartósítani akarta. Az ókorban még igen drágán bányászott konyhasó fizetõeszközként szolgált. A mai kutatások eredménye egyértelmûen bizonyítja, hogy normális vegyes táplálkozás mellett az embernek külön hozzáadott konyhasóra nincs szüksége. A napi konyhasó szükségletet a különbözõ kutatások eredményeként 2 grammban adják meg a nemzetközi ajánlások. A magyar lakosság konyhasó bevitele 10 gramm fölött van. A konyhasó és vérnyomás emelkedés kapcsolatát állatkísérletben sóérzékeny patkányok kitenyésztésével viszonylag könnyû volt igazolni. Emberek vonatkozásában az elfogadott álláspont az, hogy az emberiség kb. 10-20%-nak vérnyomás szabályozása konyhasó érzékeny. Tekintettel arra, hogy mai tudásunk szerint nem tudjuk meghatározni, hogy ki „só szenzitív” és ki nem, így mindenki számára a sófogyasztás mérséklését ajánljuk. Különösen fontos a sófogyasztás csökkentése hipertóniások számára, abban az esetben is, ha diuretikumot kapnak. A sómegvonás hatását egy-egy egyénben igen nehéz igazolni, populációs szinten viszont konyhasó bevitel csökkentéssel matematikailag szignifikáns vérnyomás csökkenést lehetett elérni. Az Intersalt vizsgálat óta tudjuk, hogy a konyhasó mellett a kálium és magnézium fogyasztás is hat a vérnyomásra, méghozzá kedvezõ módon. A pontos kapcsolat igazolása azonban még várat magára.

A mozgásszegény életmód

A napi fizikai aktivitás két részbõl tevõdik össze, a munka és szabadidõs tevékenységbõl. A fejlett nyugati társadalmakban a technika fejlõdésének kedvezõtlen mellékhatása volt. A munka fizikai igénybevétele igen rövid idõn belül lecsökkent, ugyanakkor nem nõtt a szabadidõs fizikai aktivitás. A fizikai aktivitás dinamikus tréning formájában növeli a fittség érzetét, segít a testsúly normalizálódásában, kedvezõen befolyásolja az inzulin érzékenységet, a plazmalipideket. Ennek nem mond ellent az a tény, hogy a hosszú idõn keresztül izometriás terhelést végzõ emberek, azaz, azok akik hirtelen nagy súlyt emelnek vagy cipelnek, nehéz fizikai munkát végeznek hipertónia szempontjából fokozott kockázatú csoportot alkotnak. Ezek számára kiemelkedõ fontossága van a nehéz fizikai munkát ellensúlyozó szabadidõben végzett dinamikus terhelésnek. Összességében elmondható, hogy a rendszeres tréningprogramban résztvevõ hipertóniások vérnyomás átlaga csökkent, a különbözõ kutatások szerint 10-20 Hgmm közötti értékkel.

A hipertónia nem gyógyszeres kezelésének lehetõségei

A fentiek alapján teljesen nyilvánvaló, hogy a hipertóniás számára komplex életmódváltoztatásra van szükség. A nem gyógyszeres kezelés fontosságának felismerésével egy új fogalom jelent meg a hipertónia kezelésében. Sokáig a gyógyszeres kezelés irányában való compliance-rõl beszéltünk, ma azonban kiemelt fontosságú a nem gyógyszeres terápiához való kötõdés, az adherencia kérdése. Az orvos szerepe a beteggel szembeni hierarchikus viszonyból mindinkább interaktív partner kapcsolattá kell hogy váljon. Vagyis hatástalan az az orvosi tanács, amely az általánosságok szintjén kioktató, nem veszi figyelembe az adott beteg lehetõségeit, véleményét. A tiltások, talán a dohányzás kivételével, alig célravezetõek, az életmód változtatást fokozatosan a beteg lehetõségeihez mérten a családtagok bevonásával kell végezni. Amennyiben csak egy családtag számára „írjuk fel” az egészségesebb éltmód receptjét, kilóg mikrokörnyezetébõl, a családból, és így lényegesen kevesebb esély van arra, hogy a megbeszélt változtatások ne fellángolásként, hanem tartós, türelemmel kísért folyamatként legyenek jelen.

A családorvosi rendelésen kívül számtalan olyan civil szervezet mûködik, amely akár Anonym Alkoholisták Klubjaként, akár Horgászegyesületként segíthet új életmódminták kialakításában. Számtalan olyan klub alakult és mûködik országszerte mint pl. A Szt. Imre Kórház lipidklubja vagy a Kõrösladányban mûködõ hipertónia klub, ahol a tagok egymást segítve igyekeznek nem csak gyógyszereiket beszedve normalizálni vérnyomásukat vagy éppen vérzsírjaikat, hanem egymást biztatva, egymás támaszául is szolgálnak.

A dohányzásról történõ leszoktatáshoz az orvos személyiségén, meggyõzõ erején túl kapható tananyag. A megfelelõ orvosi attitûd mellett segítségként rendelkezésre áll a nikotin tartalmú tapasz és rágógumi. A dohányzás kulcsfontosságú szerepét nem lehet eléggé hangsúlyozni. A leszokás két éven belül közel minimálisra csökkenti a korábban dohányzás által okozott érbetegség kockázatot és közel 5 év alatt a tüdõrák kockázatát. A magyarországi vezetõ halálokok mögött meghatározó kockázati tényezõ a dohányzás, amelynek visszaszorításával tehát viszonylag rövid idõn belül befolyásolni lehetne elsõsorban a középkorú férfilakosság halandóságát, a hipertónia okozta halálozástól függetlenül is. Ezért hangsúlyozott a dohányzási szokások megváltoztatására irányuló valamennyi orvosi tevékenység. Igazolt tény, hogy enyhe hipertóniások körében a vérnyomás normalizálása a szövõdmények kockázatát lényegesen kevésbé befolyásolta, mint a kezeletlenül hagyott magas vérnyomás, ha közben a beteg abbahagyta a dohányzást. Bármilyen jók is legyenek modern antihipertenzívumaink a vérnyomás gyógyszeres normalizálása mellett elengedhetetlen követelmény a dohányzás elhagyása. Az elhízott emberek testsúlyának normalizálása az egyik legnehezebb feladat. Jól ismert tény, hogy sikeres fogyókúrák befejezése után rövidesen a testsúly 4-5 kg-mal lesz több mint amennyi a fogyókúra megkezdése elõtt volt. Ez nem csak a testnek egészségtelen, hanem egyre inkább növekvõ sikertelenség érzést ad, frusztrál. A családorvosi gyakorlatban nem különleges diétákra van szükség, hanem olyan egészséges táplálkozási rend elõírására, amely szokássá és nem kampánnyá válik. A testsúlycsökkentés mértéke semmi esetre se haladja a heti 1/5 kg-t, így az elõírt folyamatos változtatások nem okoznak kínlódást, viszont hosszú távon tarthatók. Az alapanyagcserénél alacsonyabbra nem érdemes szabni a napi kalória bevitel mértékét, ami nõknél 1200-1500, férfiaknál akár 1800 kalória lehet. A magyar lakosság táplálkozási szokásait figyelembe véve elsõként célszerû a zsír és finomított cukor fogyasztást csökkenteni, a zöldség, gyümölcs fogyasztást növelni. Okos tervezés mellett az egészséges táplálkozás nem feltétlenül drágább mint a korábban megszokott.

Az alkohol fogyasztási szokások befolyásolására legtöbbször nem elég a jó tanács. Érdemes pszichiáter szakember véleményét kikérni és együttmûködve kezelni a beteg meglévõ szorongását vagy depresszióját, alkoholfogyasztási szokásait. Az alkohol elvonó kezelésben sokszor jelent biztos segítséget a család.

A mindennapi gyakorlatban mélyreható kardiológiai ismeretek nélkül is lehet rendszeres mozgásterápiát javasolni a betegnek. Az edzettlen ember számára a séta mint kezdeti tevékenység már önmagában is hatékony. Ilyenkor a fõ hangsúly a rendszerességen van. Szinten mindenkinek lehet javasolni, legalább 3 alkalommal hetente 30-60 perc sétát, míg ott ahol kerékpározásra van lehetõség ez igen hasznos lehet. A terhelés intenzitására vonatkozóan célszerû azt a tanácsot adni, hogy olyan intenzitással kell sétálni, kerékpározni, stb., hogy közben a gyakorlatot végzõ beszélni is tudjon, ne fulladjon ki. Egzaktabb módon megfogalmazva az intenzitás mértékét úgy lehet egyszerûen becsülni, hogy a tevékenység alatt a szívfrekvencia elérje, de tartósan ne haladja meg a 220-életkor értéket. Ez a becslés azonban azért pontatlan, mert betegeink nagy része szívfrekvenciát is befolyásoló gyógyszeres kezelésben részesül (béta blokkoló).

Általánosságban elmondható, hogy könnyû terheléssel kell kezdeni és fokozatosan kell emelni a terhelés intenzitását. Ismert iszkémiás szívbetegség esetén természetesen az ergometriás vizsgálat eredményéhez kell méretezni a terhelés intenzitását, mértékét. Az iszkémiás szívbetegség az esetek döntõ többségében nemhogy kizárná, de szükségessé teszi a szakember által elõírt mértékû és rendszerességû fizikai aktivitást.

A megfelelõ táplálkozással, rendszeres mozgással nemcsak a vérnyomás, de az anyagcsere függõ kockázati tényezõk is kedvezõen befolyásolhatóak. Kézenfekvõ, hogy aki kevesebbet eszik és több zöldséget és gyümölcsöt fogyaszt az kevesebb konyhasót is fogyaszt. Sajnálatos módon Magyarországon a kenyér és szinte minden más alapvetõ élelmiszer, így a sajtok, felvágottak, konzervek is nagyon sósak. Minden külön sózás nélkül ezeknek a termékeknek a fogyasztása meghaladja az ajánlott napi sóbevitel mértékét. Remélhetõleg a gyorsan javuló élelmiszerkínálat részeként megjelennek majd a magyar üzletekben is a sószegény termékek. A konyhasót lehet más fûszerekkel helyettesíteni.

Amennyiben valaki folyamatosan kevesebb konyhasót fogyaszt, akkor elõbb utóbb az alacsonyabb sótartalmú ételt is elég sósnak fogja érezni. Ennek az az oka, hogy az étel és a nyál konyhasó koncentrációjának különbségét érzékeljük, a nyál konyhasó tartalmát pedig az elfogyasztott konyhasó mennyisége határozza meg. Érdemes ezt megbeszélni a beteggel, hiszen így élvezetétõl sem fosztjuk meg, sófogyasztását pedig csökkenteni tudjuk.

Összefoglalás

A magas vérnyomás nem gyógyszeres kezelése tehát összességében nem különbözik az egészséges életmód kialakításától. Számtalan idült, nem fertõzõ betegségben a kezelésnek természetes része mindaz az életmódváltoztatás, amelynek idõbeli megkezdése esetén az idült, nem fertõzõ betegség létrejöttét meg lehetett volna elõzni.